niedziela, 14 października 2012

Naukowość psychiatrii (I)


W maju 2013 ma się ukazać piąta edycja Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), czyli klasyfikacji służącej do diagnozowania chorób i zaburzeń psychicznych powszechnie używanej w Stanach (w Europie używa się do tego odpowiednich rozdziałów dziesiątej edycji International Classification of Diseases wydanej przez WHO; różnica między DSM-IV a odpowiednimi rozdziałami ICD-10 nie jest wielka).
Berit Brogaard, filozof umysłu i języka, pisze na blogu New APPS o kryteriach mających w DSM-V charakteryzować „autyzm wysokofunkcjonujący” (high-functioning autism), który podobno zastąpi dotychczasowy Zespół Aspergera. Lista wygląda tak:

1. Obsesja na punkcie jednego tematu.
2. Bardzo dobra pamięć do szczegółów, które innym wydają się mało istotne lub mało interesujące.
3. Dobre rozpoznawanie stanów psychicznych innych połączone z brakiem zdolności praktycznego wykorzystania tej wiedzy w stosunkach międzyludzkich (bez specjalnego treningu).
4. Przesadny kontakt wzrokowy lub brak kontaktu wzrokowego (bez specjalnego treningu).
5. Problemy z rozpoznawaniem twarzy.
6. Problemy z zapamiętywaniem imion.
7. Niespotykane przywiązanie do pewnych obiektów lub miejsc.
8. Skłonność do przebywania w samotności i częste zamyślanie się.
9. Nadwrażliwość któregoś z pięciu zmysłów.
10. Niespotykany stres w przypadku zmiany rutyny.

Brogaard twierdzi, że większość z tych kryteriów pasuje to do jakichś 90% znanych jej filozofów. Mnie się wydaje, że gdyby przyjąć, że do zdiagnozowania choroby wystarczy 6 z tych cech, to okazałoby się, że na autyzm cierpi jeśli nie większość, to w każdym razie wielki procent społeczeństwa w ogóle.
Po pobieżnym przeczytaniu DSM-IV mogę powiedzieć, że sprawa z większością pozostałych chorób i zaburzeń wygląda niepokojąco podobnie. Moje ogólne zastrzeżenia do DSM są mniej więcej takie:
Po pierwsze, nie bardzo wiadomo dlaczego niektóre zachowania są uznane za choroby (np. seksualny fetyszyzm, DSM-IV 302.81, czy fobia społeczna, 300.23), a inne pozostają w sferze dziwactw i ekscentryzmów. Po drugie, często nie wiadomo jak odróżnić łagodniejszą postać choroby od stanu niechorobowego (np. w przypadku łagodnej depresji, 296.31). Po trzecie, kryteria są często bardzo mało precyzyjne i wiele z nich formułowanych jest tak, że bardzo dużej populacji można daną cechę przypisać („nadwrażliwość któregoś ze zmysłów”, „problemy z zapamiętywaniem imion”). Po czwarte, DSM wyróżnia choroby psychiczne głównie jako zbiory symptomów, czyli takich lub innych zachowań, najczęściej zupełnie ignorując przyczyny i organiczne zmiany chorobie towarzyszące (ignorując zazwyczaj z powodu tego, że przyczyny i organiczne zmiany pozostają nieznane). Wiadomo tymczasem, że podobne objawy mogą towarzyszyć bardzo różnym chorobom i w związku z tym wyróżnianie chorób na podstawie jedynie symptomów może przynieść więcej szkody niż pożytku (np. D. Ross, C. Sharp, E. Vuchinich i D. Spurett twierdzą, że intensywne uprawianie hazardu, 312.31, może, ale nie musi wiązać się z dysfunkcją systemu dopaminergicznego; przykład wziąłem z artykułu Dominica Murphy'ego Philosophy of Psychiatry w SEP). Po piąte, objawy i przebieg tej samej jednostki chorobowej (np. schizofrenii czy autyzmu) są często tak mocno zróżnicowane, że nie wiem, czy jest sens mówić o jednej chorobie. Po szóste, działanie wielu przepisywanych pacjentom leków jest uzależnione od prawdziwości niespecjalnie uzasadnionych hipotez (np. hipotezy o związku depresji z niskim poziomem serotoniny i noradrenaliny). Wszystko to wydaje się potwierdzać fakt, że, po siódme, to samo leczenie przynosi bardzo różne efekty u różnych pacjentów z tą samą chorobą. Po ósme, mimo tego wszystkiego liczba chorób psychicznych rozumianych najczęściej jako zespół objawów z nieznanymi przyczynami rośnie w niepokojącym tempie: w DSM-I było ich 106, w DSM-II 182, w DSM-III 265, w DSM-IV 297.
To nie wszystkie moje problemy ze współczesną psychiatrią, ale o pozostałych dopiero w następnej części.

13 komentarzy:

  1. Podrzucę zasłyszaną (cząstkową) hipotezę dot. przyrostu liczby "szufladek diagnostycznych". Jest prosta: chodzi o wygraną w niesłabnącej walce z biurokracją ubezpieczeń zdrowotnych.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Nie mam (zasłyszane i cząstkowe). Ale jakimś punktem wyjścia mógłby być:

      http://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders#Criticism

      Usuń
    2. Znaczy, gdzieś w przypisach może coś byłoby na ten wlaśnie temat. Jeszcze zilustruję: na przykład psychoanalitycy lakanistyczni podśmiewają się z diagnozy typu "borderline", traktując ją jako raczej przykład na diagnostyczną niemoc (czyli rodzaj braku kompetencji), ale przyznają, że wygodnie jest wpisać odpowiedni numerek do papierów, które potem stają się podstawą opłacenia świadczeń przez ubezpieczycieli.

      Usuń
    3. Ach tak. Myślałem, że to raczej ubezpieczyciele mieli być czarnymi charakterami.

      Usuń
  2. A jak się psychiatrzy mają ze sobą porozumieć bez pogrupowania zespołów objawów w jednostki chorobowe?

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Nikt nie mówi, że nie powinni w ogóle grupować objawów. Problem w tym, że przydałoby się jeszcze dowiedzieć czegoś o przyczynach, przebiegu i leczeniu, a to najczęściej jest beztrosko pomijane. Gorączka czy pocenie się mogą być objawami bardzo różnych chorób i gdybyśmy grupowali tylko na ich podstawie, to medycyna nie różniłaby prawdopodobnie się wiele od astrologii.

      Usuń
  3. Nie masz racji, zarówno przyczyny jak i przebieg oraz podatność na leczenie są oprócz objawów brane pod uwagę w ICD 10 i innych klasyfikacjach. Natomiast klasyfikacja to nie jest podręcznik i aby była czytelna i użyteczna musi być zwięzła i przejrzysta. Jej rolą jest umożliwienie porozumiewania się między lekarzami, ubezpieczycielami czy farmaceutami, a nie wyjaśnianie psychiatrii.
    Pozdrawiam Mergiel

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. W którym dokładnie miejscu nie mam racji? Nigdzie twierdzę, że w ICD-10 czy DSM-IV nie ma absolutnie niczego na temat przyczyn, ale że jest bardzo mało i mętnie. Nie twierdzę też, że klasyfikacja to ma być podręcznik, tylko że powinna być oparta na wiedzy zawartej w jakichś podręcznikach. W przypadku chorób psychicznych z tym drugim jest poważny problem.

      Usuń
  4. A czytałeś jakiś podręcznik do psychiatrii, czy choćby wspomniane ICD-10 ? Mam wrażenie, że raczej opierasz się na opinii innych. Wszystkie kategorie F są według Ciebie oparte na mizernej i mętnej wiedzy?

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. A czytałeś jakiś podręcznik do psychiatrii, czy choćby wspomniane ICD-10 ?

      Właśnie miałem Cię zapytać o to samo. Weź sobie przeczytaj to F, nie jest długie, i kiedy już się zorientujesz, że nie ma tam praktycznie niczego o przyczynach, spróbuj wskazać jakiś podręcznik psychiatrii, gdzie te przyczyny mogą być opisane na poziomie pewności i precyzji choć trochę zbliżonym do chorób z rozdziałów A, B czy C.

      Usuń
  5. Nie dam się wciągnąć w pisanie elaboratów, w odpowiedzi na Twoje nie uzasadnione niczym zarzuty. ICD jest jednym z narzędzi mojej pracy. Napiszę tylko, że już w F00-F19 masz etiologię w samych tytułach rozdziałów i podrozdziałów , a literatura wszystkich F przekracza możliwości zacytowania jej tutaj oraz moje chęci angażowania się w dyskusję. W każdym dziale znajdziesz słabiej uzasadnione klasyfikacje np. nieswoiste zapalenia jelit w dziale K, i nie czepiaj się psychiatrii .

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Nie chcę elaboratu, chcę jakiegoś konkretnego przykładu. Rzeczywiście w F00-F19 są przyczyny w tytułach – konkretnie uszkodzenie mózgu czy nadużywanie jakiejś substancji psychoaktywnej – problem tylko w tym, że nie mamy pojęcia, dlaczego jeden np. dużo pije i ma takie objawy, inny dużo pije i ma całkiem inne, trzeci dużo pije i nie ma żadnych, czwarty bierze opioidy i ma objawy jak pierwszy, piąty niczego nie zażywa i ma objawy jak pierwszy itd.
      Do tego te najpopularniejsze choroby nie mają nawet tych domniemanych przyczyn. Weźmy np. umiarkowaną depresję. Diagnozuje się ją tylko na podstawie objawów, w dodatku bardzo nieprecyzyjnie określonych. Rutynowo przepisuje się na nią leki hamujące wychwyt zwrotny serotoniny, co u jednych przynosi poprawę, a u innych nie przynosi, do czego dochodzi długi szereg skutków ubocznych. Generalna skuteczność jest zbliżona do placebo. Związek między depresją a poziomem serotoniny to tylko hipoteza. Wiele wskazuje na to, że depresyjne objawy mogą być objawami wielu chorób o różnej etiologii. A my cały czas udajemy, że leczenie depresji to w gruncie rzeczy coś jak leczenie grypy.

      Usuń